P1

衡陽(yáng)市中心醫(yī)院倫理審查批件（批件號(hào)：    簽發(fā)日期：      ）

可不遞交

P2

1-初始審查主審審查預(yù)審單1/2(主審1姓名：     主審2姓名：         )

可不遞交

2-會(huì)議記錄

可不遞交

3-議程

可不遞交

4-PPT

可暫不遞交

5-利益沖突聲明及投票單

可不遞交

P3

本中心遞交信（包括CRA TO PI及PI TO EC）(倫理簽收時(shí)間：   年   月    日 )

原件簽字

P4

1-臨床試驗(yàn)立項(xiàng)申請(qǐng)表（原件、需機(jī)構(gòu)辦同意立項(xiàng)簽字蓋章）

（原件、需機(jī)構(gòu)辦同意立項(xiàng)簽字蓋章）

2-衡陽(yáng)市中心醫(yī)院臨床試驗(yàn)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)受理審批表（用于立項(xiàng)）（原件、需機(jī)構(gòu)辦簽字蓋章）

（原件、需機(jī)構(gòu)辦簽字蓋章）

P5

1-NMPA批件、通知書或備案通知（IV期臨床試驗(yàn)需要提交藥品注冊(cè)批件)

申辦方蓋章

2-人類遺傳資源批件/或本項(xiàng)目不涉及人類遺傳資源批件的說(shuō)明

3-組長(zhǎng)單位倫理委員會(huì)批件及成員簽到表、倫理審查意見、組長(zhǎng)單位說(shuō)明等

P6

1-試驗(yàn)方案最新版本、方案簽字頁(yè)

原件、申辦方蓋章、相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字

2-關(guān)于安慰劑使用的說(shuō)明（選擇安慰劑的必要性、安慰劑組的保護(hù)措施）/或不涉及安慰劑使用的說(shuō)明

P7

1-科學(xué)性論證意見

原件、申辦方蓋章

2-設(shè)盲試驗(yàn)的破盲規(guī)程（如適用）/或本項(xiàng)目不涉及破盲的說(shuō)明

3-監(jiān)查計(jì)劃

4-申辦者人體醫(yī)學(xué)試驗(yàn)不良事件處理的聲明

P8

知情同意書（包含主知情、伴侶知情等）

原件、申辦方蓋章

P9

研究者手冊(cè)最新版

原件、申辦方蓋章、相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字

P10

受試者招募材料及發(fā)布渠道

原件、申辦方蓋章

P11

保險(xiǎn)和/或賠償措施或相關(guān)文件（保單含有我院名稱）/CDE公示詳細(xì)信息

申辦方蓋章

P12

1-臨床試驗(yàn)倫理審查申請(qǐng)書 （初始審查）

原件、申辦方蓋章

2-藥物臨床研究團(tuán)隊(duì)成員表（范圍應(yīng)覆蓋最終授權(quán)人員，最終授權(quán)以授權(quán)書為準(zhǔn)）

P13

1-PI個(gè)人簡(jiǎn)歷、資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱證、近3年內(nèi)的GCP培訓(xùn)合格證書（提供原件，簽名及最新日期）

研究者最新日期簽字

2-PI 主要研究者利益沖突及責(zé)任聲明

P14

1-研究團(tuán)隊(duì)人員個(gè)人簡(jiǎn)歷、資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱證、近3年內(nèi)GCP培訓(xùn)合格證書（提供原件，簽名及最新日期）

研究者最新日期簽字

2-研究團(tuán)隊(duì)人員研究者利益沖突及責(zé)任聲明

P15

1-申辦方：10-1 營(yíng)業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資質(zhì)證明

申辦方、CRO/SMO/中心實(shí)驗(yàn)室蓋章

2-委托函： 申辦方對(duì)CRO/SMO/中心實(shí)驗(yàn)室委托函

P16

1-CRO;營(yíng)業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資質(zhì)證明

申辦方、CRO/蓋章；CRA簡(jiǎn)歷簽字

2-CRA:派遣函、個(gè)人簡(jiǎn)歷、近3年內(nèi)GCP培訓(xùn)證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件

P17

1-SMO:營(yíng)業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資質(zhì)證明

申辦方、SMO蓋章；CRC簡(jiǎn)歷簽字

2-CRC:派遣函、個(gè)人簡(jiǎn)歷、近3年內(nèi)GCP培訓(xùn)證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件

P18

中心實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)(營(yíng)業(yè)執(zhí)照、質(zhì)評(píng)證書、正常值范圍)/或不涉及中心實(shí)驗(yàn)室說(shuō)明

申辦方、中心實(shí)驗(yàn)室蓋章

P19

1-病例報(bào)告表

原件、申辦方蓋章

2-受試者資料：日志卡、評(píng)估問卷、病歷樣表等

P20

1- GMP證或試驗(yàn)藥物（含對(duì)照品）/醫(yī)療器械質(zhì)量承諾書（關(guān)于符合GMP條件下生產(chǎn)的說(shuō)明）；如為已上市藥品/醫(yī)療器械應(yīng)附藥品說(shuō)明書、IV期項(xiàng)目提供生產(chǎn)批件、藥品說(shuō)明書

申辦方蓋章

2-試驗(yàn)藥物/醫(yī)療器械外包裝盒樣本、標(biāo)簽等

P21

臨床試驗(yàn)項(xiàng)目承諾書（包含申辦方、CRO、SMO、中心實(shí)驗(yàn)室）

申辦方、CRO/SMO/中心實(shí)驗(yàn)室蓋章

P22

申辦方、統(tǒng)計(jì)單位、參研中心列表

申辦方蓋章

P23

以上初始審查不適用資料匯總說(shuō)明；  暫時(shí)缺失資料匯總說(shuō)明及補(bǔ)交時(shí)限承諾

申辦方蓋章

P24

其他資料（倫理委員會(huì)或申辦方認(rèn)為需補(bǔ)充的資料）